Formulaire d’inscription

Formation

Merci de choisir le type de formation pour votre enfant : *

Formation continue

Stage

1 - Informations de l'adulte remplissant la fiche :

Statut vis-à-vis de l'enfant *

Nom *

Prénom *

Adresse *

Adresse (suite)

Code postal *

Ville *

Téléphone *

E-mail *

2 - Informations de l'enfant à inscrire :

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Age

Photo *

Taille de téléchargement maximum : 25 Mo

Allergies ou contre indications *

Non

OuiOui

3 - Taille de la tenue

Tenue Puma Académie Avisports *

4 - Tarif et options

Formule

Formule *

Option repas :

Demi-pension au restaurant pour le stage : 30€

Option tenue :

Tenue de l'Académie : 45€

Tenue Puma Académie Avisports *

Mode de paiement (ATTENTION : si vous choisissez de payer en ligne en 1 ou 3 fois, vous serez automatiquement redirigé sur la boutique une fois le formulaire envoyé) *

5 - Qui contacter en cas d'urgence ? (merci d'indiquer au moins 2 personnes)

Nom de la personne n°1 *

Téléphone *

Nom de la personne n°2 *

Téléphone *

Nom de la personne n°3

Téléphone

En cas d'urgence, d'accident grave ou tout autre cas grave : *

J'autorise :

- la Direction du centre à prendre après consultation d'un médecin, tout mesure nécessaire à l'hospitalisation.
- le transport de mon enfant par les services de secours d'urgence, ou, le cas échéant par un véhicule du centre.
- le praticien à pratiquer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à l'établissement du diagnostic, et toute intervention médicale ou chirurgicale y compris avec phase anesthésie/réanimation que nécessiterait l'état de santé de mon enfant.

N° de Sécurité Sociale couvrant l'enfant : *

6 - Réglementation

Santé *

J'atteste que mon enfant n'a pas de contre-indication sportive et m'engage à fournir un certificat médical avant le début de la formation.

Assurances *

J'atteste que mon enfant est assuré et m'engage à fournir une attestation d'assurance avant le début de la formation.

Droit à l'image *

J'atteste autoriser à photographier et à filmer mon enfant dans le cadre des activités et des cours de l'école de foot et à poster ces photos sur la page Facebook™ ainsi que le site internet de l'Académie.

Le :

Signature

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