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1 - Informations de l'adulte remplissant la fiche :
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3 - Taille de la tenue
Tenue Puma Académie Avisports
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6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
14 ans
XS
4 - Tarif et options
Formule
Formule
Formule
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150€ : 11/07 au 15/07 - Perfectionnement
150€ : 18/07 au 22/07 - Perfectionnement
150€ : 22/08 au 26/08 - Perfectionnement
Formule
*
Choisir une date
Programme de perfectionnement : 89€
Option repas :
Demi-pension au restaurant pour le stage : 30€
Option tenue :
Tenue de l'Académie : 45€
Tenue Puma Académie Avisports
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Mode de paiement (ATTENTION : si vous choisissez de payer en ligne en 1 ou 3 fois, vous serez automatiquement redirigé sur la boutique une fois le formulaire envoyé)
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CB en ligne en 1 fois (1x)
Au Complexe en espèce ou CB
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5 - Qui contacter en cas d'urgence ? (merci d'indiquer au moins 2 personnes)
Nom de la personne n°1
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Téléphone
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Nom de la personne n°2
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Téléphone
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Nom de la personne n°3
Téléphone
En cas d'urgence, d'accident grave ou tout autre cas grave :
*
J'autorise :
- la Direction du centre à prendre après consultation d'un médecin, tout mesure nécessaire à l'hospitalisation.
- le transport de mon enfant par les services de secours d'urgence, ou, le cas échéant par un véhicule du centre.
- le praticien à pratiquer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à l'établissement du diagnostic, et toute intervention médicale ou chirurgicale y compris avec phase anesthésie/réanimation que nécessiterait l'état de santé de mon enfant.
N° de Sécurité Sociale couvrant l'enfant :
*
6 - Réglementation
Santé
*
J'atteste que mon enfant n'a pas de contre-indication sportive et m'engage à fournir un certificat médical avant le début de la formation.
Assurances
*
J'atteste que mon enfant est assuré et m'engage à fournir une attestation d'assurance avant le début de la formation.
Droit à l'image
*
J'atteste autoriser à photographier et à filmer mon enfant dans le cadre des activités et des cours de l'école de foot et à poster ces photos sur la page Facebook™ ainsi que le site internet de l'Académie.
Le :
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